你失眠吗？

　　本量表用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我表现评估。对于以下列出的问题，如果在过去1个月内每星期至少发生3次在您身上，就请您圈点相应的自我评估结果。

　　

　　入睡时间（关灯后到睡着的时间）

　　0：没问题　 　　1：轻微延迟　 　　

　　2：显著延迟　 　　3：延迟严重或没有睡觉

　　

　　夜间苏醒

　　0：没问题　 　　1：轻微影响　

　　2：显著影响　　3：严重影响或没有睡觉

　　

　　比期望的时间早醒

　　0：没问题　 　　1：轻微提早　

　　2：显著提早　　3：严重提早或没有睡觉

　　

　　总睡眠时间

　　0：足够　 　　 1：轻微不足　

　　2：显著不足　    3：严重不足或没有睡觉

　　

　　总睡眠质量（无论睡多长）

　　0：满意　         1：轻微不满　

　　2：显著不满　    3：严重不满或没有睡觉

　　

　　白天情绪

　　0：正常　 　　 1：轻微低落

　　2：显著低落　 　3：严重低落

　　

　　白天身体状况（体力/精神，如记忆力、认知功能和注意力等）

　　0：足够　 　　    1：轻微影响

　　2：显著影响　     3：严重影响

　　

　　白天思睡

　　0：不思睡　 　　1：轻微思睡

　　2：显著思睡　 　3：严重思睡

　　

　　自测标准：

　　如果总分小于4分为无睡眠障碍。

　　如果总分在4至6分为可疑失眠。

　　如果总分在6分以上为失眠。